با سلام
از اینکه پذیرفتید در این طرح تحقیقاتی شرکت نمایید از شما سپاسگزاریم.
طبق اصل رازداری، شماره تلفن همراه و اطلاعات هویتی شما ثبت نخواهد شد.
تکمیل این پرسشنامه نهایتا ۱۰ الی ۱۵ دقیقه زمان نیاز دارد
1- سن (سال) . [لطفا زبان صفحه کلید خود را به انگلیسی تغییر دهید.]
2- وضعیت تاهل شما کدام است؟
3- سابقه چند بار ازدواج دارید؟
4- مقطع تحصیلی شما چیست؟
5- رشته تحصیلی خود را بنویسید.
6- آیا سابقه بیماری طبی یا جسمی دارید؟
6.1- اگر بله، نام بیماری را مشخص نمایید.
7- آیا سابقه بیماری روانپزشکی دارید؟
7.1- اگر پاسخ شما به سوال قبلی بله بوده سابقه کدامیک از موارد زیر را دارید؟
8- آیا تا به حال داروهای روانپزشکی مصرف نموده اید؟
9- آیا دچار دیسمنوره هستید؟(دردهای شدید زمان قاعدگی)
10- آیا قاعدگی های شما منظم است؟
11- آیا سابقه بارداری داشته اید؟
11.1- اگر پاسخ شما به سوال قبلی بله است، آیا سابقه سقط داشته اید؟
11.2- اگر سابقه بارداری داشته اید، تعداد فرزندان؟
12- آیا سابقه مو زدایی ناحیه تناسلی با لیزر داشته اید؟
13- آیا سابقه جراحی ناحیه تناسلی-لگنی داشته اید؟ (مثل لابیاپلاستی)
14- سابقه کدامیک از جراحی های زیر را دارید؟ (این سوال چند انتخابی است. بعد از انتخاب گزینه های دلخواه روی دکمه ی بعدی کلیک کنید.)
15- آیا سابقه انجام پروسیجر های زیبایی داشته اید؟
15.1- اگر بله، کدامیک از موارد زیر:
16- گرایش جنسی شما کدامیک از موارد زیر است؟
17- آیا سابقه آزار جنسی در گذشته داشته اید؟
18- آیا از جنسیت فعلی خود راضی هستید؟
19- سابقه مصرف کدامیک از موارد زیر را دارید؟ (این سوال چند انتخابی است. بعد از انتخاب گزینه های دلخواه روی دکمه ی بعدی کلیک کنید.)
20- آیا تا بحال سابقه اقدام به خودکشی داشته اید؟
21- آیا تاکنون دربارۀ برخی از جنبه های ظاهر جسمی تان خیلی نگران بوده اید؟
22- آیا تاکنون در برخی از جنبه ها خودتان را بدشکل و بدقواره (برای مثال؛ بینی، مو، پوست، اندام های جنسی، یا کل اعضای بدن تان) در نظر گرفته اید ؟
23- آیا تاکنون در برخی از جنبه ها بدن خود را بدکارکرد در نظر گرفته اید (برای مثال؛ بوی مفرط بدن، نفخ شکم، تعریق)؟
24- آیا تاکنون با یک جراح پلاستیک، متخصص بیماری های پوستی یا پزشک درباره این نگرانی ها مشورت کرده اید یا احساس کرده-اید که نیاز به مشورت دارید؟
25- آیا تاکنون علی رغم اینکه شما قویاً اعتقاد داشته اید که در ظاهر جسمی یا کارکرد بدنی تان مشکلی وجود دارد پزشک یا دیگر افراد به شما گفته اند که طبیعی هستید؟
26- آیا تاکنون زمان طولانی را صرف نگرانی درباره نقص یا عیبی در ظاهر جسمی یا عملکرد بدنی تان کرده اید؟
27- آیا تاکنون زمان طولانی را صرف پوشاندن نواقص(عیب های) ظاهر جسمی یا عملکرد بدنی تان کرده اید؟
28- احساس مثبتی در مورد اندام تناسلی خود دارم.
29- از ظاهر اندام تناسلی خود راضی هستم.
30- از اینکه به شریک زندگیم اجازه دهم به ناحیه تناسلی من نگاه کند احساس راحتی می کنم.
31- فکر می کنم اندام تناسلی من بوی خوبی دارد.
32- فکر می کنم اندام تناسلی من به همان شکلی که انتظار می رود کار می کند.
33- از اینکه به یکی از پرسنل مراقبت پزشکی اجازه دهم اندام تناسلی مرا معاینه نماید احساس راحتی می کنم.
34- از اندام تناسلی خود خجالت نمی کشم.
اطلاعات شما با موفقیت به ثبت رسیده است. با تشکر از شما دوست عزیز
